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保险还可以这样赔?真实理赔案例分享

时间:2019-05-14  来源:本站  作者:

  A先生在投保前,自2010年7月开始就连续五次由于同一癌症接受化疗,并未如实告知,且所患癌症并非首次确诊。

  这种情况就属于典型的带病投保,在投保前已经患有癌症,就算过了2年的时间,保险公司同样是可以拒赔的。

  不可抗辩条款以最大诚信原则为基础,本案原告在投保时存在蓄意不实告知,违反了最大诚信原则,不适用不可抗辩条款。

  如果这种情况仍然适用不可抗辩条款,那么无异于鼓励投保人的欺诈行为,不利于行业的稳定发展,所以拒赔是非常合理的,小编也是完全赞同这一点。

  W先生在投保前,已患有心绞痛、冠心病、高血压等疾病,未履行如实告知义务以致足以影响保险公司决定是否承保的事实。

  1、W先生已缴纳2年保费,保险公司已丧失单方解除合同的权利,对其辩称解除合同的意见本院不予支持。

  2、保险公司辨称W先生带病投保,提交了病历复印件一份,但并未提供相应证据加以证明,并且W先生主张的病种与理赔的恶性肿瘤并非同一种疾病,所以法院对保险公司的辩解意见也不予支持。

  上面的案例就是一个典型的虽然未如实告知,但是由于保险法第16条两年不可抗辩条款的规定,顺利获得了理赔的案例。

  保险公司没办法证明未如实告知的冠心病和直肠癌之间的因果关系,且已经过了2年,由于不可抗辩条款的规定,获得了理赔的案例。

  2010年12月,C先生在县人民医院因“发现肾功能不全八月余,气喘六小时”入院,诊断为慢性肾功能不全、心功能不全、高血压3级极高危。(投保时存在不如实告知),2011年1月C先生出院。

  2013年4月,C向保险公司申请保险理赔,保险公司于2013年5月14日作出不予理赔、不退保险费及解除双方保险合同的理赔决定。

  投保人并未如实告知肾功能不全、高血压病史多年带病投保,并且在过了等待期,投保后2年内三次住院治疗,入院诊断均为:慢性肾功能不全(尿毒症期),直到2012年10月,医院确诊患有慢性肾功能衰竭(尿毒症期),在过了2年后向保险公司申请理赔,保险公司拒赔,并且进行诉讼。

  虽然C先生投保时未作如实告知,足以影响保险公司决定是否同意承保,保险公司有权在合同成立之日起二年内行使合同解除权。合同成立日期为2010年4月15日,保险公司于2013年5月14日作出解除合同的理赔决定也已超过二年期间,所以保险公司应当承担给付C先生保险金的责任。

  慢性肾功能不全(尿毒症期)≠ 慢性肾功能衰竭(尿毒症期),应为肾功能疾病的两个不同病情阶段,C先生在投保前后患有的肾功能不全,并不是合同约定的保险事故。

  保险公司主张慢性肾功能不全必然会病变为慢性肾功能衰竭,实质为同一疾病,但其未进一步证明该观点,就算是同一疾病,但合同约定达到90天肾透析的理赔条件,所以保险公司主C先生投保时已患有保险事故的观点法院不支持。

  驳回上诉,维持原判,保险公司需要继续履行合同进行赔偿,案件受理费用1050元,由保险公司公司承担。

  这个案例非常复杂,投保人为医生,在投保时不仅没有如实告知,而且在投保 2 年内就进行了肾透析,虽然通过不可抗辩条款获得赔付,但是我们可以看到结果还是存在很多不确定性。

  虽然最后法院判决赔了,但是小编认为就算不赔,我也是完全支持的。保险公司赔付的钱,都是所有投保人的钱,如果大家都是这么干,势必违反了公平性原则,赔的钱都是所有人共同承担的。

  结语:购买保险一定要做好如实告知,两年不可抗辩条款,绝对不应该成为小部分人带病投保钻空子的理由。心存侥幸,期望通过“不可抗辩条款”带病投保,必然会自食其果。

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